PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN PRE EKLAMSI

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

NY “K” DENGAN PRE EKLAMSI DI RSUD KABUPATEN POLEWALI MANDAR

             TANGGAL 12 JANUARI 2012

NO. REGISTER                    : 823145

TANGGAL/JAM MASUK   : 12 JANUARI 2012, PUKUL : 08.00 WITA

DIRAWAT DI RUANG        : NIFAS

PENGKAJIAN

A.      DATA SUBJEKTIF

1.       Identitas                                                                                                                                                             

Nama Klien           : Ny. “K”                                               Nama Suami       :Tn. “W”                                              

Umur                     : 20 th                                                    Umur                    :25 th

Suku                     : Mandar                                                 Suku                      :Mandar

Agama                  : Islam                                                     Agama                  :Islam

Pendidikan            : SMU                                                     Pendidikan         :SI

Pekerjaan              : -                                                            Pekerjaan           :PNS                                     

Alamat                  : Jl. Nuri No. 5                                         Alamat                  :Jl.Nuri No.5     

2.       Riwayat pasien

Pada tanggal 12 Januari , pukul 08.15 WITA.

Petugas Anamnesa Bidan Neni

1.       Keluhan utama

a)      Merasa pusing yang berlebihan

b)      Mengalami pembengkakan

2.       Riwayat Kebidanan

a)      Menarce umur 13 tahun, siklus 28-30  hari, teratur. Lamanya 7 hari, sifat darah : encer, bau : khas darah haid, dismenore : tidak ada , banyaknya : 2X ganti pembalut perhari

b)      Gangguan kesehatan alat reproduksi

keputihan : tidak ada, infeksi : tidak ada, gatal karena jamur : tidak ada, tumor : tidak ada

c)       Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan KB yang lalu

Anak Ke	Kehamilan		Persalinan				Nifas		KB
	lama	penyulit	penolong	tempat	BB bayi	penyulit	Vit A	Tab Fe	ALKON	lama
Hamil pertama

d)      Riwayat persalinan sekarang

penolong	Tempat	Lama Kala I	Lama Kala II	Lama Kala III	Perdarahan Kala IV	BB Bayi	Jenis kelamin	Apgar score	Ket
Bidan	PKM Masenga	12 jam 45 menit	1jam 30 menit	20 menit	Tidak ada	3200 gr	Perempuan	8/9	Tidak ada

3.       Riwayat kesehatan

a.       Sistemik  : Jantung, Diabetes melitus = tidak ada

b.      Menular : TBC, Hepatitis = tidak ada

c.       Keturunan : Hipertensi/hipotensi, Diabetes Melitus, dan jantung = tidak ada

4.       Status perkawinan

a.       Usia menikah pertama kali       :     20 tahun

b.      Status pernikahan                    :     sah

c.       Lama pernikahan                     :     1 tahun

d.      Suami ke                                  :     1 (pertama)

5.       Pola  pemenuhan nutrisi

a.       Menu                                          :     nasi, sayur, ikan, telur, lauk pauk dan buah

b.      Frekwensi                                   :     3 kali sehari

c.       Banyaknya                                  :     1 piring dihabiskan

d.      Pantangan                                   :     tidak ada

6.       Pola  pemenuhan  elektrolit

a.       Jenis minuman                            :     air mineral

b.      Frekuensi minum                         :     6-8 kali sehari hari

c.       Banyaknya                                  :     6-8 gelas

7.       Pola istirahat dan tidur

a.       Tidur siang                                   :     1-2 jam

b.       Tidur malam                                :     7-8 jam

c.       Gangguan                                     :     tidak ada

d.      Keluhan                                        :     tidak ada

8.       Aktifitas sehari-hari

Pekerjaan rumah dibantu oleh suami dan ibu

9.       Perawatan kebersihan diri

a.       Mandi                                           :     2-3 kali sehari

b.      Keramas                                       :     2-3 kali seminggu

c.       Sikat gigi                                       :     2 kali sehari

d.      Ganti baju                                     :     sesuai kebutuhan

e.      Ganti CD                                       :     sesuai kebutuhan

f.        Memotong kuku                            :     2 kali seminggu

10.   Aktifitas seksual

a.       Frekuensi                                    :     sebelum melahirkan biasanya 2 kali seminggu tetapi                                                                                   setelah melahirkan belum pernah melakukan 

b.      Gangguan                                    :     tidak ada

11.   Keadaan lingkungan tempat tinggal

a.       Dekat kandang ternak             :     jauh dari kandang ternak

b.      Banyak polusi udara                :     tidak ada

c.       Fasilitas MCK                        :     tersedia

d.      Keadaan kamar tidur              :     baik

12.   Respon keluarga terhadap kelahiran ini

-          Keluarga sangat senang dengan kelahiran ini karena ini merupakan cucu pertama mereka

13.   Perasaan ibu dengan kelahiran ini

-          Ibu merasa sangat senang karena ini merupakan anak pertama

14.   Respon suami / ayah terhadap kelahiran ini

-          Suami/ayah sangat senang dengan kelahiran anak pertamanya

15.   Bagaimana pengetahuan ibu dalam perawatan bayi

-          Ibu mendapat informasi dari bidan dan ibunya

16.     Perencanaan KB

-          Setelah masa nifas berakhir ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi berupa IUD

17.   Bagaimana pangetahuan ibu mengenai parawatan yang dilakukan terhadapnya

-          Ibu belum mengerti bagaimana merawat dirinya dan bayinya

18.   Apakah ada adat istiadat yang berkaitan dengan

a.       Kondisi bayinya                         :     tidak ada

b.      Kondisi ibunya                           :     tidak ada

19.   Bagaimana perasaan ibu terdahap perawatan yang diberikan kepadanya

-          Ibu merasa sangat puas terhadap pelayanan yang diberikan oleh bidan

B.         DATA OBJEKTIF

1.       Pemeriksaan Umum

a)      Keadaan Umum           :        Baik

b)      Kesadaran                   :        Composmentis

c)       TTV                                

1.       Tensi                      :       150/100 mmHg

2.       Nadi                       :       86 kali /menit

3.       Respirasi                 :        24 kali / menit

4.       Suhu                      :        37,5⁰ C

d)      Pemeriksaan antropometri

a.       TB / BB                  :        158 cm / 60 kg

b.      LILA                       :        29 cm

e)      Penampilan

a.       Cara berjalan      :        normal

b.      Bentuk tubuh       :        normal

2.       Pemeriksaan Fisik

a)      Kepala

a.       Rambut

a.       Warna                                                 :        hitam

b.      Kebersihan                                          :        bersih

c.       Rontok                                                :        tidak mudah rontok

b.      Telinga

a.       Kebersihan                                          :        bersih

b.      Gangguan pendengaran                         :        tidak

c.       Mata

a.       Konjungtiva                                        :        normal

b.      Sklera                                                 :        putih

c.       Kebersihan                                         :        bersih

d.      Kelainan                                              :        tidak ada

e.      Gangguan penglihatan                           :        tidak rabun

d.      Hidung

a.       Kebersihan                                         :        bersih

b.      Polip                                                   :        tidak ada

c.       Alergi debu                                         :        tidak ada

e.      Mulut

a.       Bibir

a.       Warna                                           :        merah muda

b.      Integritas jaringan                           :        lembab

b.      Lidah

a.       Warna                                           :        merah muda

b.      Kebersihan                                    :        bersih

c.       Gigi

a.       Kebersihan                                    :        bersih

b.      Karies                                           :        tidak ada

d.      Gangguan pada mulut                           :        tidak ada bau mulut

b)      Leher

a.       Pembesaran kelenjar limfe                             :        tidak ada

b.      Parotitis                                                         :        tidak ada

c)       Dada

a.       Bentuk                                                           :        normal      

b.      Simetris                                                          :        kanan dan kiri

c.       Payudara

a.       Bentuk                                                      :        simetris

b.      Gangguan                                                  :        tidak ada

c.       ASI                                                           :        keluar kolustrum

d.      Keadaan puting                                          :        menonjol

e.      Kebersihan                                                :        bersih

f.        Bentuk BH                                                 :        sesuai ukuran payudara

d.      Denyut jantung                                                 :        normal

e.      Gangguan pernafasan                                        :        tidak ada

d)      Perut

a.       Bentuk                                                            :        normal

b.      Striae                                                               :        ada

c.       Linea                                                               :        ada

d.      Kontraksi uterus                                               :        masih ada

e.       TFU                                                                 :        masih teraba di pertengahan pusat simpisys

e)      Eksteremitas

a.       Atas                                                               

a.       Gangguan / kelainan                               :        tidak ada

b.      Bentuk                                                   :        normal

b.      Bawah

a.       Bentuk                                                   :        normal

b.      Odem                                                     :        ada

c.       Varises                                                   :        tidak ada

f)       Genital

a.       Kebersihan                                                  :        bersih

b.      Pengeluaran pervaginam                               :        lokhea rubra

c.       Keadaan luka jahitan                                   :        sudah mulai membaik

d.      Tanda-tanda infeksi vagina                           :        tidak ada

g)      Anus

a.       Haemoroid                                                  :        tidak ada

b.      Kebersihan                                                  :        bersih

h)      Data penunjang

a.       Pemeriksaan labolatorium

a.       Kadar Hb                                               :        12 gram%

b.      Golongan darah                                       :        B

c.       Protein urine                                            :        (++)

ASSESMENT

A.      Diagnosa kebidanan

P1 AO post partum hari ke 2 dengan pre eklamsi

1.       P1AO 20 tahun

DS :

-          Ibu melahirkan anak pertama

-          Ibu bersalin tanggal 10 Januari 2012 jam 14.oo wita,

-          Tidak pernah keguguran

DO :

-          TFU diantara pusat dan sympisis

-          Ada pengeluaran lokhea rubra

Analisa dan interpretasi data : dari keterangan ibu yang mengatakan bahwa umurnya 20 th bersalin tanggal 10 Januari 2012 jam 14.oo wita, anak pertama dan Tidak pernah keguguran, dari hasil pemeriksaan TFU diantara pusat dan sympisis dan ada pengeluaran lokhea rubra menandakan bahwa ibu sudah punya anak 1 dan tak pernah keguguran.

2.       Post partum hari ke 2

DS :

-          Bersalin tanggal 10 Januari 2012 jam 14.00 wita anak pertama

DO :

-          Pengkajian tanggal 12 January 2012 jam 08.00 wita

-          TFU diantara pusat dan sympisis

-          Ada pengeluaran lokhea rubra

Analisa dan interpretasi data : dari keterangan ibu yang mengatakan bahwa bersalin tanggal 10 Januari 2012 jam 14.oo wita, anak pertama sampai pengkajian tanggal 12 January 2012 jam 08.15 di dukung dengan TFU diantara pusat dan sympisis dan pengeluaran lokhea rubra menandakan ibu post partum hari ke 2

B.      Masalah Pre Eklamsi

DS:

-          Ibu mengatakan pusing hebat pada kepala

-          Ibu mengatakan adanya pembengkakan pada seluruh tubuh

DO :

-          Dari hasil pemeriksaan laboratorium di peroleh protein urin ( ++)

-          Tekanan darah 150/100

-          Adanya edema pada wajah, ekstremitas bawah

-          Analisa dan interpretasi data : Dari keterangan ibu yang mengatakan pusing hebat pada kepala dan pembengkakan pada seluruh tubuh, serta di dukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium protein urin (++), tekanan darah 150/100, adanya edema pada wajah, ekstremitas atas dan bawah menunjukkan bahwa ibu mengalami edema anakarsa yang menandakan ibu menderita pre eklamsi post partum

C.      Kebutuhan

Penanganan pre eklamsi

D.      Diagnosa potensial

Eklamsia

E.       Masalah potensial

-          Tekanan darah > 130/100

-          Kejang

-          Edema

-          Protein urin (+)

F.       Kebutuhan dan tindakan segera berdasarkan kondisi klien

1.       Jika tekanan diastolic lebih dari 110 mmHg, berikan antihipertensi, sampai tekanan diastolic diantara 90-100 mmHg

2.       Beri sedativa yg kuat utk mencegah kejang

3.       Pasang infuse RL dengan jarum besar (16 gauge / >)

4.       Ukur keseimbngan cairan, jangan samapai terjadi overload

5.       Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria

6.       Jika jumlah urin < 30 ml/jam :

-          Infuse cairan dipertahankan 1 1/8 jam

-          Pantau kemungkinan edema paruh

7.       Jangan tinggalkann pasien sendirian, kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu

8.       Observasi TTV dan reflex

9.       Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru. Krepitasi paru merupakan tanda paru. Jika ada edema paru stop pemberian cairan, dan berikan diueretik misal furosemide 40 mg IV

10.   Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bed side. Jika pembekuan tak terjadi sesudah 7 menit kemungkinan terdapat koagulopati.

PENATALAKSANAAN

Tanggal 12 January 2012 jam 09.30 wita

Tujuan  : post partum hari ke-2 ibu mengalami pre eklamsi

Kriteria :

 - Tekanan darah  150/100

 -  Edema

 -  Protein urin (++)

1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, yaitu TD = 130/90 mmHg, R = 24 x/menit, N =86 x/menit ,T = 37,5 ⁰C

Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan tanda-tanda vitalnya

2.    Beri penjelasan tentang keadaan ibu, bahwa ibu dalam keadaan yang menunjukkan kurang baik.

Hasil : ibu mengerti tentang tanda dan gejala pre eklamsi dan mnecegah untuk menjadi eklamsi

3.    Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, yang tidak berlebihan. Serta tidak mengerjakan pekerjaan yang berat hingga jahitan kering.dan ibu dapat istirahat ketika bayi tidur.
Hasil : ibu bersedia istirahat yang cukup.

4.    Menganjurkan ibu untuk diet seimbang, diet tinggi protein rendah lemak, karbohidrat, garam

Hasil : ibu bersedia mengonsumsi menu yang bergizi seperti sayuran hijau, telur, buah-buahan, ikan dan mengurangi konsumsi garam yang berlebihan.

5.    Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

Hasil : pengeluaran ASI lebih lancar untuk pemenuhan kebutuhan bayi

6.    Memberikan penkes tentang lokhia

Hasil : ibu mengerti bahwa 2 hari post partum lokhia berwarna merah segar

7.    Melakukan vulva hygiene dan melakukan vagina toilet

Hasil : ibu mengerti akan pentingnya kebersihan vagina dan ibu mengerti cara menjaga kebersihan pada perineumnya

8.    Memberitahu tanda-tanda infeksi nifas

Hasil : ibu mengerti jika terjadi panas tinggi, nyeri pada pinggang, muntah-muntah, payudara membengkak manjadi keras dan tegang. Apabila terjadi hal tersebut di atas, ibu bisa langsung memberitahu dan mengkonsultasikannya kepada petugas kesehatan terdekat.

9.    Menjelalaskan tentang perawatan bayi baru lahir, seperti: Perawatan tali pusat, memandikan bayi, mengganti popok dan memberi ASI

Hasil : ibu mengerti dan menjalankan apa yang dianjurkan oleh bidan

10.     Memberikan informasi tentang alat kontrasepsi

Hasil : setelah selesai masa nifas, ibu berencana akan memakai alat kontrasepsi berupa IUD