PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “S” DENGAN GESTASI 37 MINGGU 1 HARI

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

PADA NY “S” DENGAN GESTASI 37 MINGGU 1 HARI

DI PUSKESMAS PEMBANTU PATAMPANUA

TANGGAL 10 APRIL 2013

NO. Register               : 80 / 12

Tanggal Kunjungan     : 10 April 2013, pukul 10.00 WITA

Tanggal Pengkajian     : 10 April 2013, pukul 10.05 WITA

Nama pengkaji            : Jayanti Sukma Hapsari

PENGKAJIAN

DATA SUBJEKTIF

A.      Identitas istri / suami

Nama                    : Ny “S”  / Tn “D”

Umur                    : 25 tahun / 28 tahun

Nikah                   : 1 kali

Suku                     : Bugis      /  Mandar

Agama                  : Islam      /  Islam

Pendidikan           : SMA     /  SMA

Pekerjaan              : IRT       /  Wiraswasta

Alamat                 : Rea

B.       Riwayat Kehamilan Sekarang

1.      Kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran

2.      HPHT tanggal 23 Juli 2012

3.      HPL tanggal 30 April 2013

4.      Umur kehamilan 9 bulan

5.      Pergerakan janin dirasakan kuat pada sisi kanan perut ibu

6.      Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

7.      Melakukan kunjungan ANC sebanyak 7 kali

Trimester I      : 1 kali

Trimester II    : 3 kali

Trimester III   : 3 kali

8.      Mendapatkan imunisasi TT 2 kali

C.       Riwayat menstruasi

1.      Menarche       : 15 tahun

2.      Lamanya        : 7 hari

3.      Siklus             : 28 hari

4.      Disminorhea   : tidak

D.  Riwayat Kesehatan Sekarang dan Yang Lalu

1.    Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, pre eklampsi, eklampsi, dan PMS

2.    Tidak ada riwayat kembar dalam keluarga

3.    Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan

E.   Riwayat KB

Ibu tidak pernah menggunakan KB sebelumnya

F.   Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual

1.    Suami dan keluarga sangat mendukung dengan kehamilan sekarang

2.    Hubungan interaksi keluarga dan orang lain

3.    Ibu dan keluarga berharap agar kehamilannya berjalan dengan normal

4.    Suami adalah pengambil keputusan dalam keluarga

5.    Ibu ingin melahirkan di fasilitas kesehatan dan ditolong oleh bidan

6.    Rencana persalinan di tanggung oleh JAMPERSAL

7.    Ibu dan keluarga beribadah dan berdoa untuk kesehatan ibu dan janinnya

G.  Riwayat Ginekologi

Tidak pernah operasi, tidak pernah mengalami PMS serta gangguan reproduksi lainnya

H.  Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a.    Nutrisi        : Nafsu makan baik, dengan frekuensi 3 x sehari, jenis makanan nasi, ikan

                     tempe, tahu, dan sayur-sayuran serta buah-buahan.

                     Minum 6-8 gelas sehari, air putih dan kadang minum1 gelas susu

b.      Eliminasi   : BAK 3-4 kali sehari

                    BAB 1-2 kali sehari

c.       Istirahat    : -     Tidur siang 1-2 jam

-          Tidur malam 6-7 jam

d.      Personal Hygiene   :

-          Mandi             : 2 kali sehari

-          Sikat gigi         : 2 kali sehari

-          Keramas          : 2 kali seminggu

-          Kebersihan      : Pakaian dalam diganti setiap selesai mandi

DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik

1.         Keadaan Umum                        : Baik

2.         Kesadaran                      : Composmentis                                 

3.         Tanda-tanda vital

-          Tekanan darah          : 120 / 80  mmHg

-          Nadi                          : 80 x / menit

-          Suhu                          : 36,7 ⁰C

-          Pernafasan                : 20 x / menit

4.      Antopomentri

-          TB                 : 155 cm

-          BB                : 56 kg             BB sebelum hamil :

-          LILA            : 25 cm

5.      Inspeksi dan palpasi

a.       Kepala

-   Inspeksi    : rambut bersih, tidak rontok dan tidak ada ketombe

-   Palpasi      : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

b.      Wajah

-   Inspeksi    : tidak ada cloasma gravidarum

-   Palpasi      : tidak ada oedema dan nyeri tekan

c.       Mata

-   Inspeksi    : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sclera putih

-   Palpasi      : tidak dilakukan

d.      Hidung

-   Inspeksi    : tidak ada polip dan secret

-   Palpasi      : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

e.       Mulut dan gigi

-   Inspeksi    : bibir lembab dan merah muda, tidak ada karies, gusi merah muda,

                       dan lidah tampak bersih

-   Palpasi      : tidak dilakukan pemeriksaan

f.       Telinga

-   Inspeksi    : simetris kiri dan kanan, tidak ada serum dan benjolan

-   Palpasi      : tidak ada nyeri tekan

g.      Leher

-   Inspeksi    : tidak ada pembengkakan

-   Palpasi      : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid dan vena jugularis

h.      Payudara

-   Inspeksi    : simetris kiri dan kanan, tampak hyperpigmentasi pada aerola mamma,

                   putting susu menonjol

-   Palpasi      : tidak teraba adanya benjolan, massa dan nyeri tekan

i.        Abdomen    

-   Inspeksi    : tidak ada luka bekas operasi, nampak linea nigra dan striae livide

-   Palpasi      :

·         TFU               : 36 cm (Mc’ Donald)

·         Leopold I       :. TFU 3   jrbpx, Teraba bundar, lunak, tidak melenting pada fundus

·         Leopold II     : Teraba tahanan memanjang pada sisi kiri ibu, dan bagian –begian kecil pada sisi kanan perut ibu

·         Leopold III   : Teraba bulat, keras dan melenting

·         Leopold IV   : Tangan bidan konvergen, dimana tangan bidan masih dapat dipertemukan

·         TFU               : 36 cm

·         TBJ                : 36 – 11 x 155 = 3875 gram

·         DJJ                : 140 x / menit

j.        Genetalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

k.      Ekstremitas

-   Inspeksi    : tidak ada varises

-   Palpasi      : tidak ada oedema

-   Perkusi     : reflex patella + kiri dan kanan

       PEMERIKSAAN PENUNJANG

       Hb                                    : 11 gram /dl

       Protein urine         : negatif (-)

ASSESMENT

Diagnosa Kebidanan :

G_IPoAo, Gestasi 38 minggu, punggung kiri (PUKI), presentase kepala, BAP, intra uteri, tunggal, hidup, belum inpartu, keadaan ibu dan janin baik.

1.G_IPoAo

DS  : hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran

DO :

-  tampak linea nigra dan striae livide

-  tampak hyperpigmentasi pada aerola mamma

-  teraba bagian janin pada saat palpasi  

      Analisa dan Interpretasi Data

-     Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robekan serabut elastis di bawah kulit sehingga menimbulkan striae livide / striae gravidaum di tunjang dengan pernyataan Ibu yang mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran menandakan ibu G_IPoAo (Sulistiawati: 65. 2009)

-   Terabanya bagianya janin pada saat palpasi merupakan tanda pasti kehamilan dan didukung dengan pernyataan ibu yang mengatakan kehamilan ini merupakan kehamilan yang pertama

2.   Gestasi 37 minggu 1 hari

DS  : HPHT tanggal 23 Juli 2012

DO : - tanggal pengkajian 10 April 2013

-  pada pemeriksaan Leopold I diperoleh tinggi fundus uteri 3 jari bawah prosesus xhipodeus

     Analisa dan Interpretasi Data

Menurut hukum Neagle dari HPHT 23 Juli 2012sampai dengan tanggal pengkajian 10 April 2013, ditunjang dengan palpasi leopold I TFU pertengahan pusat – px menandakan masa gestasi ibu 37 minggu 1 hari (Sulistyawati. 52. 2009)

3.    Punggung kiri (PUKI)

DS  : janinnya bergerak kuat pada sisi kanan perut ibu

DO :

- pada pemeriksaan Leopold II letak janin memanjang, lateral kiri teraba tahanan  kuat seperti papan.

- DJJ terdengar jelas pada sisi kiri perut ibu dengan frekuensi 140 x / menit

Analisa dan Interpretasi Data

             Pada palpasi leopold II teraba bagian tahanan kuat pada lateral kiri dan teraba bagian kecil berbenjol - benjol dilateral kanan ditunjang dengan auskultasi DJJ terdengar jelas disebelah kiri dengan frekuensi 140 x / i menandakan bahwa PUKI ( Sulistyawati. 91. 2009 )

4.    Presentase kepala

DS  : adanya tekanan yang kuat pada perut bagian bawah

DO : Leopold III teraba bagian yang bulat, keras dan melenting

Analisa dan Interpretasi Data

Pada bagian leopold III teraba bagian keras, bulat, melenting yang dipedomani sebagai presentasi kepala ( Sulistyawati. 91. 2009 )

5.    BAP

DS  : -

DO : pada palpasi Leopold IV tangan bidan konvergen

Analisa dan Interpretasi Data

Pada palpasi Leopold IV posisi tangan bidan konvergen yaitu kedua telapak tangan masih dapat bertemu yang menandakan bagian terendah janin belum masuk PAP (pintu atas panggul) ( Sulistyawati. 92. 2009)

6.    Intra uteri

DS  : tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

DO : - saat palpasi teraba bagian-bagian besar janin

-          DJJ terdengar jelas pada sisi kanan perut ibu dengan frekuensi 140 x / menit

Analisa dan Interpretasi Data

Ibu tidak pernah mengalami nyeri tekan pada saat palpasi dan di dilihat dari HPHT : 23 Juli 2012 sampai tanggal pengkajian 16 April 2013 di dapat masa gestasi 38 minggu menandakan ibu hamil intra uterin, sebab ibu yang hamil ekstra uterin hanya dapat mencapai msa gestasi 20 minggu, tidak dapat mencapai kehamilan matur. (Sarwono.478.2010)

7.    Tunggal

DS  : -    tidak ada riwayat bayi kembar

-       Pergerakan janin hanya terdapat di salah satu bagian yaitu dibagian kanan perut ibu

     DO : -    Palpasi Leopold teraba 2 bagian besar yaitu 1 kepala dan 1 bokong

-       Pada auskultasi DJJ dengar frekuensi 140 x / menit terdengar pada satu sisi

   

      Analisa dan Interpretasi Data

Pada saat palpasi teraba 1 kepala, bokong dan punggung dan di tunjang dengan pemeriksaan auskultasi DJJ yang hanya terdengar pada 1 tempat yaitu pada sisi kiri bawah perut ibu dengan frekwensi 140x/i menandakan janin tunggal (sulistiawati.87.2009)

8.    Hidup

DS  : pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 12 minggu sampai sekarang

DO : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140 x / menit

Analisa dan Interpretasi Data

Salah satu tanda janin hidup adalah dirasakan gerakan janin pada usia kehamilan 12 minggu dan didukung dengan frekuensi DJJ yang didapatkan 140 x / menit dan adanya pergerakan janin sampai sekarang. (Sulistiyawati.87.2009)

9.      Belum inpartu

DS : - belum pernah merasakan tanda-tanda persalinan seperti nyeri perut tembus belakang ataupun pengeluaran cairan / lendir dari jalan lahir

DO : belum nampak adanya kontraksi

Analisa dan interpretasi data

Dari pernyataan ibu yang belum pernah merasakan tnda-tanda persalinan seperti nyeri perut tembus belakang / pengeluaran cairan / lendir dari jalan lahir serta di tunjang dengan belum ada kontraksi menunjukkan belum inpartu (sarwono.184.2010)

10.    Keadaan ibu dan janin

a.       Ibu dalam keadaan baik

DS    : tidak mempunyai keluhan dan kelainan selama hamil

DO    : - keadaan ibu nampak sehat dan kesadaran composmentis

-  TTV

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi                : 80 x / menit

Suhu                : 36,7 ⁰C

Pernapasan      : 20 x / menit

-  Tidak ada oedema

-  Konjungtiva merah muda dan sclera putih

Analisa dan Interpretasi Data

Dari anamnesa ibu yang mengatakan bahwa tidak ada keluhan fatal dan tidak ada kelainan ibu selama hamil menandakan keadaan ibu naik, ditunjang juga dengan TTV normal dan tidak ada edema dan inspeksi pada konjungtiva merah muda dan sclera putih.

b.      Keadaan janin baik

DS        : - pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 12 minggu

-   Janin bergerak kuat sampai sekarang di sisi kiri perut ibu

          DO        ; DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140 x / menit

         Analisa dan Interpretasi Data

Adanya pergerakan janin dan DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi dalam batas normal yaitu 120-160 x / menit yang menandakan keadaan janin baik (Obstetri Fisiologi. Hal 121)

MASALAH POTENSIAL: tidak ada data yang menunjang

KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA : tidak ada data yang menunjang

PENATALAKSANAAN

Tangal 16 April 2013, pukul 10.20 WITA

Tujuan

1.      Menyiapkan ibu secara fisik dan psikologi untuk menghadapi persalinannya

2.      Ibu dan janin dalam keadaan baik

3.      Mendeteksi sedini mungkin adanya tanda bahaya kehamilan

4.      Mempertahankan keadaan ibu dan janin tetap baik

Kriteria

1.      Keadaan ibu dan janin baik

2.      TTV dalam batas normal

-          TD            : 110-130 /70-90 mmHg

-          ND           : 60-90 x/mnt

-          S               : 36 – 37 ⁰C

-          P               : 16-24 x/mnt

3.      TFU sesuai dengan umur kehamilan

4.      Tidak terjadi tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

5.      DJJ dalam batas normal 120-160 x / menit

6.      Pergerakan janin kuat dan teratur

1.    Jalin komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga

Rasional : Komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga memudahkan dan melancarkan dalam menciptakan adanya rasa saling percaya.

     Hasil :         : ibu terbuka dalam mengungkapkan keluhannya

2.    Berikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan

     Rasional: dengan mengetahui hasil pemeriksaan maka ibu akan lebih mudah diajak bekerja sama dengan bidan untuk tindakan selanjutnya (rukiyah.2010.171)

Hasil           : ibu telah mengetahui keadaannya dan janinya

3.      Memberi HE pada ibu Tentang

a)      Gizi ibu hamil

Anjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi antara lain nasi, sayur, lauk-pauk, susu serta buah-buahan.

Hasil : ibu mengerti tentang pentingnya gizi bagi ibu hamil dan ibu mau melakukan hal yang dianjurkan

b)      Personal hygiene

Anjurkan ibu untuk mandi 2X sehari, menggosok gigi setiap kali mandi, keramas 2X seminggu, serta mengganti pakaian dalam setiap habis mandi dan setiap kali basah.

Hasil : ibu bersedia dan mengerti hal yang dianjurkan

c)      Istirahat yang cukup

Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup ± 1jam pada siang hari dan ± 7 jam dimalam hari

Hasil: ibu mengerti dan mau melakukan hal yang dianjurkan

4.      Diskusikan dengan ibu tentang persiapan laktasi

a)      Anjurkan  ibu untuk melakukan perawatan payudara

b)      Anjurkan ibu agar nantinya akan member ASI eksklusif dan atau melakukan inisiasi menyusui dini (IMD)

Hasil : ibu mengerti anjuran bidan dan bersedia melakukannya

5.      Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan dan bila mengalami salah satu tanda tersebut segera mencari pertolongan pada bidan . tanda bahaya seperti demam, sakit kepala yang menetap, muntah yang berlebihan, keluar darah  atau  cairan dari jalan lahir sebelum waktunya , janin tidak bergerak, mata berkunang-kunang, nyeri perut hebat, oedema pada muka,kaki, dan tangan serta kejang.

Hasil : ibu mengerti tanda bahaya kehamilan

6.      Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan yaitu nyeri perut tembus belakang yang semakin lama semakin meningkat yang disertai dengan pelepasan lendir dan darah  dari jalan lahir

Hasil : ibu mengerti tanda-tanda persalinan, dan ibu mau segera ke fasilitas kesehatan jika mengalami tanda-tanda tersebut.

7.      Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan ( amanah prasalin ) antara lain  : tempat persalinan , penolong persalinan, pendamping saat persalinan,  biaya persalinan,  dan  tansportasi .

Hasil : ibu mengerti dan mau bersalin di poskesdes, ditolong oleh bidan, didampingi oleh keluarga, biaya ditanggung pemerintah (jampersal), transportasi angkutan pribadi.

8.      Menganjurkan ibu untuk tetap mengikuti kelas ibu hamil

Hasil : ibu bersedia untuk tetap mengikutinya

9.      Penatalaksanaan pemberian obat-obatan 

-          Fe 1x1

-          Kalc 3x1

-          B.com 3x1

Hasil : ibu bersedia mengonsumsinya

10.  Menganjurkan ibu untuk  kunjungan ulang 1 minggu berikutnya atau sewaktu-waktu ada keluhan yang dirasakan.

Hasil : ibu mau melakukan hal yang dianjurkan