PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “S” DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY “S” DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI PUSKESMAS PEMBANTU PATAMPANUA

TANGGAL 16 APRIL 2013

Nomor Register           : 80 / 12

Tanggal Masuk            : 16 April 2013, pukul 12.35 WITA

Tanggal Pengkajian     : 16 April 2013, pukul 12.40 WITA

Tanggal Partus            : 16 April 2013, pukul 15.00 WITA

KALA I

DATA SUBJEKTIF

1.      Kehamilan yang pertama, dan tidak pernah keguguran

2.      HPHT tanggal 23 Juli 2012

3.      Umur kehamilan 9 bulan

4.      Pergerakan janin dirasakan kuat pada sisi kanan perut ibu

5.      Sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 16 April 2013, pukul 02.00 WITA

6.      Sakit perut yang dirasakan mulai teratur

7.      Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

8.      Melakukan kunjungan ANC sebanyak 7 kali

Trimester I            : 1 kali

Trimester II          : 3 kali

Trimester III         : 3 kali

9.      Mendapatkan imunisasi TT 2 kali

10.  Tidak punya riwayat alergi makanan dan obat-obatan

DATA OBJEKTIF

1.    Keadaan Umum                 : baik

2.    Kesadaran                          : composmentis

3.    Ekspresi wajah ibu meringis bila timbul rasa sakit (his)

4.    Tanda-tanda vital

-          Tekanan darah          : 120 / 80  mmHg

-          Nadi                          : 88 x / menit

-          Suhu                          : 36,7 ⁰C

-          Pernafasan                : 20 x / menit

5.      Pemeriksaan Abdomen :

-  Inspeksi     : tidak ada luka bekas operasi, nampak linea nigra dan striae livide

-  Palpasi       :

·         TFU              : 32 cm (Mc’ Donald)

·         Leopold I     :. TFU 3   jrbpx, Teraba bundar, lunak, tidak melenting pada fundus

·         Leopold II    : Teraba tahanan memanjang pada sisi kiri ibu, dan bagian –begian kecil pada sisi kanan perut ibu

·         Leopold III     : Teraba bulat, keras dan melenting

·         Leopold IV     : Tangan bidan divergen, dimana tangan bidan tidak dapat dipertemukan lagi

·         TFU                 : 32 cm

·         TBJ                  : 32 – 12 x 155 = 3100 gram

·         DJJ                  : 142 x / menit

6.    Pemeriksaan dalam (VT)

Tanggal 16 April 2013, pukul 12.40 wita

1.    Keadaan vulva dan vagina        : normal

2.    Keadaan portio                          : lunak tipis

3.    Pembukaan serviks                    : 8 cm

4.    Keadaan ketuban                       : utuh

5.    Presentase                                  : kepala

6.    Penurunan                                  : H III

7.    Penumbungan                            : -

8.    Molase                                       : -

9.    Kesan panggul                           : normal

10.  Pelepasan lendir dan darah      : +

ASSESMENT

Diagnosa : G_IPoAo, gestasi 38 minggu, PUKI, kepala, BDP, Intra uterin, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif , keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN

Tanggal 16 April 2013, pukul 12.45 wita

1.    Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

Hasil : kandung kemih telah dikosongkan

2.    Menjelaskan kepada ibu pengaruh persalinan dengan nyeri yang dirasakan

Hasil : ibu mengerti

3.    Mengkaji tingkat nyeri dan upaya tindakan untuk mengurangi nyeri

Hasil : upaya untuk mengurangi nyeri telah dilakukan

4.    Menganjurkan kepada ibu untuk relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi dengan menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan secara perlahan melalui mulut

Hasil : ibu bersedia melakukannya

5.    Mengobservasi TTV

-            Tekanan darah             : 120 / 80  mmHg

-            Nadi                            : 88 x / menit

-            Suhu                            : 36,7 ⁰C

-            Pernafasan                   : 20 x / menit

6.    Melakukan pemeriksaan dalam (VT) tanggal 16 April 2013, pukul 14.40 wita

1.    Keadaan vulva dan vagina        : normal

2.    Keadaan portio                          : lunak tipis

3.    Pembukaan serviks                    : 10 cm

4.    Keadaan ketuban                       : (-) jernih

5.    Presentase                                  : kepala

6.    Penurunan                                  : H IV

7.    Penumbungan                            : tidak ada

8.    Molase                                       : tidak ada

9.    Kesan panggul                           : normal

10.  Pelepasan lendir dan darah      : (+)

7.    Menganjurkan pada ibu untuk berbaring miring kiri

Hasil : ibu bersedia melakukannya

8.    Menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum pada ibu

Hasil : ibu bersedia melakukannya

9.    Mengobservasi his dan DJJ

Hasil :

Kala I fase aktif, setiap 30 menit

a.    Jam 12.40 wita

His : frekuensi 4 x 10 menit, durasi >40detik, DJJ 142 x / menit  

b.    Jam 13.10 wita

His : frekuensi 4 x 10 menit, durasi > 40 detik, DJJ 140 x / menit 

c.    Jam 13.40 wita

His : frekuensi 5 x 10 menit, durasi > 40 detik, DJJ 140 x/menit

d.   Jam 14.10 wita

His : frekuensi 5 x 10 menit, durasi > 40 detik, DJJ 140 x/menit

e.    Jam 14.40 wita

His : frekuensi 5 x 10 menit, durasi > 40 detik, DJJ 150 x/menit

10.    Menyampaikan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

  Hasil : ibu mengetahui keadaan dirinya dan janinnya

11.  Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

12.  Memberikan support pada ibu dan melibatkan keluarga dalam proses persalinan

Hasil : ibu merasa lebih semangat dalam proses persalinan

13.  Melakukan tehnik pencegahan infeksi sesuai dengan standar

Hasil : prosedur telah dilaksanakan

14.  Melakukan pendokumentasian hasil pemantauan kala I dalam partograf

Hasil : prosedur telah dilaksanakan

KALA II

DATA SUBJEKTIF

1.    Adanya perasaan ingin BAB dan ada tekanan pada rectum

2.    Ada dorongan yang kuat untuk meneran

3.    Rasa sakitnya semakin bertambah dan tembus ke belakang

DATA OBJEKTIF

1.    Perineum Nampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka

2.    Ibu nampak ingin meneran

3.    VT tanggal 16 April 2013, pukul 14.40 wita

1.      Keadaan vulva dan vagina  : normal

2.      Keadaan portio                    : lunak tipis

3.      Pembukaan serviks              : 10 cm

4.      Keadaan ketuban                 : (-) jernih

5.      Presentase                            : kepala

6.      Penurunan                            : H IV

7.      Penumbungan                      : tidak ada

8.      Molase                                 : tidak ada

9.      Kesan panggul                     : normal

10.  Pelepasan lendir dan darah  : (+)

11.         Kontraksi uterus 5 x 10 menit, durasi >45 detik

12.         DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 140 x / menit

13.         Keadaan umum ibu baik

ASSESMENT

Diagnosa ; perlangsungan kala II

PENATALAKSANAAN

Tanggal 16 April 2013, pukul 14.40 wita

1.    Melihat tanda dan gejala kala II : doran, teknus, perjol, vulka

2.    Menyiapkan diri dan peralatan persalinan

3.    Memakai celemek

4.    Mencuci tangan di bawah air mengalir

5.    Tangan kanan memakai handscoon DTT

6.    Menghisap oxytosin 10 unit

7.    Membersihkan vulva dengan kapas DTT

8.    Melakukan pemeriksaan dalam (VT) tanggal 16 April 2013 pukul 14.40 wita

1.      Keadaan vulva dan vagina  : normal

2.      Keadaan portio                    : lunak tipis

3.      Pembukaan serviks              : 10 cm

4.      Keadaan ketuban                 : (-) jernih

5.      Presentase                            : kepala

6.      Penurunan                            : H IV

7.      Penumbungan                      : tidak ada

8.      Molase                                 : tidak ada

9.      Kesan panggul                     : normal

10.  Pelepasan lendir dan darah  : (+)

9.      Mencelupkan tangan menggunakan handscoun DTT dalam larutan klorin

10.  Memeriksa DJJ setelah kontraksi (relaksasi)

Hasil : DJJ 142 x/menit

11.  Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap

12.  Meminta bantuan ibu dan keluarga untuk memilih posisi

13.  Melakukan pimpinan meneran

14.  Memasang handuk di atas perut ibu saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 4-6 cm

15.  Mengambil kain bersih atau duk steril dan lipat 1/3 bagian

16.  Membuka tutup partus shet untuk memeriksa kelengkapannya

17.  Memakai handscound pada kedua tangan

18.  Pimpin persalinan dan sokong perineum dengan menekan puncak kepala

19.  Membersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan kasa steril

20.  Memeriksa lilitan tali pusat

Hasil : terdapat lilitan tali pusat 1 kali mudah dilonggarkan

21.  Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan

22.  Melahirkan bahu depan dengan menarik ke bawah dan bahu belakang ke atas

23.  Melahirkan badan, tingkai dengan cara sanggah susur

24.  Melakukan penilaian sepintas yaitu apakah bayi menangis, bernafas dan bergerak aktif

25.  Meletakkan bayi di atas perut ibu

26.  Mengeringkan dan membungkus bayi

KALA III

DATA SUBJEKTIF

1.    Merasa senang dengan kelahiran bayinya

2.    Merasa nyeri pada perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF

1.    Bayi lahir menangis spontan, jenis kelamin laki-laki, BBL : 2900 gram dan PBL : 48 cm

2.    Kontraksi uterus baik (bundar dan keras)

3.    TFU setinggi pusat

4.    Tampak tali pusat di introitus vagina

ASSESMENT

Diagnosa : perlangsungan kala III

PENATALAKSANAAN

Tanggal 16 April 2013,pukul 15.00 wita

27.  Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

28.  Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik oxytosin agar uterus berkontraksi dengan baik

29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oxytosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral

30.  Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi dan jepit tali pusat pada 2 cm dari klem pertama

31.  Lakukan pemotongan dan  pengikatan tali pusat

32.  Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi

33.  Selimuti ibu dan bayi

34.  Pindahkan klem pada tali pusat

35.  Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, tangan kiri meregangkan tali pusat

36.  Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang  secara hati-hati

37.  Lakukan penegangan dan dorso cranial hingga plasenta terlepas, jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta.

38.  Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan cara memutar searah jarum jam

39.  Melakukan massase fundus dengan segera setelah plasenta lahir dengan meletakkan lapak tangan di atas fundus dan lakukan massase

40.  Memeriksa apakah plasenta dan selaput ketuban lengkap

Hasil : plasenta lahir lengkap

41.  Memeriksa robekan jalan lahir

Hasil : tidk ada robekan jalan lahir

42.  Memastikan uterus berkontraksi dengan baik

43.  Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam

44.  Setelah 1 jam lakukan penimbangan dan pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic dan vit.K 1 mg pada paha kiri antero lateral

45.  Setelah satu jam pemberian vit.K 1 mg berikan suntikan imunisasi.

KALA IV

DATA SUBJEKTIF

1.    Merasakan nyeri perut bagian bawah

2.    Merasa kelelahan

DATA OBJEKTIF

1.    Plasenta, kotilendon, dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 15.10 wita

2.    Kontraksi uterus baik (bundar dan keras)

3.    Perdarahan ± 75 cc

4.    TFU setinggi pusat

5.    Observasi TTV

-          Tekanan darah             : 110 / 80  mmHg

-          Nadi                            : 80 x / menit

-          Suhu                            : 36,5 ⁰C

-          Pernafasan                   : 20 x / menit

ASSESMENT

Diagnosa : perlangsungan kala IV

PENATALAKSANAAN

Tanggal 16 April 2013, pukul 15.15 wita

46.  Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada satu jam kedua

Hasil :

Jam 15.15 wita      : baik

Jam 15.30 wita      : baik

Jam 15.45 wita      : baik

Jam 16.00 wita      : baik

Jam 16.30 wita      : baik

Jam 17.00 wita      : baik

47.  Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus dan menilau kontraksi

48.  Evaluasi perdarahan

Hasil :

Jam 15.15 wita      : ± 20 cc

Jam 15.30 wita      : ± 15 cc

Jam 15.45 wita      : ± 10 cc

Jam 16.00 wita      : ± 10 cc

Jam 16.30 wita      : ± 10 cc

Jam 17.00 wita      : ± 10 cc

49.  Memeriksa TTV ibu tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua

Hasil :

Jam 15.15 wita      : 110/80 mmHG, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,7 ⁰C

Jam 15.30 wita      : 110/80 mmHG, Nadi : 80 x/menit

Jam 15.45 wita      : 110/80 mmHG, Nadi : 80 x/menit

Jam 16.00 wita      : 110/80 mmHG, Nadi : 80 x/menit

Jam 16.30 wita      : 110/80 mmHG, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,8 ⁰C

Jam 17.00 wita      : 110/80 mmHG, Nadi : 80 x/menit

50.  Periksa kembali bayi untuk memastikan

Hasil :

Pernapasan    : 60 x / menit

Nadi              : 124 x / menit

Suhu              : 36,5 ⁰C

51.  Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas alat setelah dekontaminasi

52.  Buang barang-barang yang terkontaminasi ke tempat yang sesuai

53.  Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah, bantu ibu untuk memakai pakaian yang bersih dan kering

54.  Pastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu memberikan ASI, anjurkan ibu untuk memberikan minuman dan makanan yang diinginkan

55.  Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 %

56.  Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 % balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit

57.  Cuci kedua tangan dengan sabun di air yang mengalir

58.  Lengkapi partograf