PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY “S” DENGAN BCB / SMK

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY “S” DENGAN BCB / SMK

DI PUSKESMAS PEMBANTU PATAMPANUA

TANGGAL 16 APRIL 2013

No. Register                : 80 / 12

Tanggal Partus            : 16 April 2013, pukul 15.00 wita

Tanggal Pengkajian     : 16 April 2013, pukul 15.20 wita

DATA SUBJEKTIF

1.    Identitas Bayi

Nama                           : By “S”

Tanggal lahir               : 16 April 2013, pukul 15.00 wita

Jenis kelamin               : laki-laki

BBL                            : 2900 gram

2.    Data pemenuhan kebutuhan nutrisi

a)      Nutrisi   

1.      Bayi diberi ASI

2.      Refleks menghisap baik

b)      Eliminasi

1.      BAK : 1 kali

2.      BAB : 1 kali

c)      Istirahat

Ibu mengatakan bayinya telah di teteki dan sedang tertidur

d)     Personal hygiene

1.      Kulit tampak bersih kemerahan

2.      Rambut kepala sempurna

DATA OBJEKTIF

1.    Keadaan umum      : baik

2.    Kesadaran              : composmentis

3.    BBL : 2900 gram, PBL : 48 cm dan jenis kelamin laki-laki

4.    TTV

Pernafasan       : 40 x/mnt       

Suhu                :  36,5 ⁰C                                            

  Nadi               : 124 x/mnt                                         

5.    Pemeriksaan fisik

a.       Kepala

1.      Ubun-ubun besar belum tertutup dan tidak menonjol

2.      Rambut tipis dan halus, tidak ada caput dan cepal

3.      Hidung simetris kiri dan kanan

4.      Mulut normal dan lidah tampak bersih

5.      Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret

6.      Lingkar kepala : 33 cm

b.      Leher      : tidak ada trauma pada leher dan tidak ada benjolan

c.       Dada

1.      Seirama dengan gerakan nafas

2.      Puting susu ada

3.      Lingkar dada : 32 cm

d.      Abdomen         : tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat

e.       Genetalia          : testis sudah turun di scrotum

f.       Anus                 : lubang anus ada

g.      Ekstremitas      

1.      Bergerak aktif

2.      Jari-jari tangan dan kaki lengkap

3.      Kuku jari tangan dan kaki lengkap

h.      Refleks

1.      Refkeks morrow     (+)

2.      Refkeks rooting      (+)

3.      Refkeks suckling    (+)

4.      Refkeks graps         (+)

5.      Refkeks babinsky   (+)

i.        Kulit       : kemerahan

ASSESMENT

A.  Diagnosa Kebidanan

Bayi cukup bulan sesuai masa kehamilan

1.      Bayi cukup bulan

DS :

-         HPHT tanggal 23 Juli 2012

-         Ibu melahirkan tanggal 16 April 2013

          DO :

-         Tanggal pengkajian 16 April 2013

-         Bayi segera menangis, tidak ada caput ataupun cepal dan tidak ada cacat bawaan

-         Berat badan               : 2900 gram

-         Panjang badan           : 48 cm

-         Lingkar kepala          : 33 cm

-         Lingkar dada             : 32 cm           

-         Daun telinga lunak dan mau kembali

-         Ketuban lahir jernih tidak bercampur mekonium

Analisa dan Interpretasi Data

Dari HPHT tanggal 23 Juli 2012 dan melahirkan tanggal 16 April 2013 berdasarkar perhitungan rumus neagel didapatkan masa gestasi 38 minggu serta dari hasil pemeriksaan ketuban lahir jernih tidak bercampur mekonium dan bayi segera menangis yang menandakan bayi cukup bulan

2.    Sesuai Masa Kehamilan

DS :

-         HPHT tanggal 23 Juli 2012

-         Melahirkan tanggal 16 April 2013 jam 15.00 wita

-         Melahirkan pada umur kehamilan 38 minggu

       DO :

-         Bayi tampak bergerak aktif

-         Bayi segera menangis setelah lahir

-         Berat badan 2900 gram, PBL 48 cm, LK : 33 cm, LD : 32 cm

Analisa dan Interpretasi Data

Dari HPHT tanggal 23 Juli 2012 dan melahirkan tanggal 16 April 2013 berdasarkan perhitungan Neagel didaptkan masa gestasi 38 minggu dengan BBL 2900 gram, PBL 48 cm, LK : 33 cm, LD : 32 cm serta bayi tampak bergerak aktif dan segera menangis  menandakan bayi lahir sesuai masa kehamilan.

B.       Kebutuhan : perawatan pada bayi baru lahir dengan bayi cukup bulan dan sesuai masa   kehamilan.

C.       Diagnosa Potensial

1.      Potensial Hipotermi

DS : (-)

DO :

-          Bayi tampak menangis

-          Suhu 36,5 ⁰C

              Analisa dan Interpretasi Data

       Bayi baru lahir memiliki lapisan lemak bawah kulit dan pusat pengaturan suhu belum  berfungsi sempurna sebab bayi masih beradaptasi dengan suhu di luar rahim dan dapat terjadi penurunan suhu tubuh saat proses persalinan dan kelahiran yaitu tangan dan kaki teraba lebih dingin dibandingkan dengan dada kehilangan panas bisa melalui konduksi, konveksi, radiasi dan evaporasi. (Vivian Nanny Lia Dewi.2010:04).

D.  Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien

1.      Mandiri

Rawat gabung bayi dengan ibunya dan tetap menjaga suhu tubuh dan kebersihan bayi

2.      Kolaborasi

Kolaborasi dengan keluarga untuk merawat bayi karena ibu masih dalam keadaan belum stabil dan sangat membutuhkan pendamping

3.      Rujukan

Tidak ada data yang mendukung

PENATALAKSANAAN

Tanggal 16 April 2013, pukul 15.25 wita

Tujuan

1.      Bayi dalam keadaan baik

2.      Tidak terjadi hipotermi

Kriteria

1.      Keadaan umum bayi baik

2.      TTV dalam batas normal

Pernafasan       : 30-60 x/mnt  

Suhu                :  36,5-37,5 ⁰C                                    

Nadi                : 120-160 x/mnt

3.      Berat badan bertambah sesuai dengan umur

4.      Refleks menghisap dan menelan baik

1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan baik

Rasional :

Menciptakan rasa saling percaya dan membuat ibu merasa lebih tenang dan senang

Hasil : ibu merasa senang dengan hasil pemeriksaan

2.    Membantu pemenuhan nutrisi bayi dengan pemberian ASI secara on demand (sesuai kebutuhan)

Rasional :

Dengan memberikan ASI maka dapat membantu dalam pemenuhan nutrisi bayi sesuai kebutuhan

Hasil : ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya

3.    Melakukan pemantauan dengan mempertahankan suhu tubuh bayi dengan memakaikan pakaian dan dibedong

Rasional :

Agar tidak terjadi kehilangan panas akibat konduksi, konveksi, radiasi, dan evaporasi, melindungi kelembaban bayi dan aliran udara dan menghindari kehilangan panas yang berlebihan akibat perpindahan dari uterus yang hangat ke lingkungan yang lebih dingin.

Hasil : proses dilaksanakan dan ibu menerima penjelasan yang diberikan

4.    Melakukan perawatan tali pusat

Rasional :

Dengan melakukan perawatan tali pusat yang baik dan benar maka dapat mencegah mikroorganisme yang dapat mengakibatkan infeksi dan mempercepat proses pengeringan dan puputnya tali pusat

Hasil : ibu bersedia melakukannya

5.    Mengobservasi tanda-tanda infeksi

Rasional :

Untuk mengetahui secara dini adanya infeksi sehingga memudahkan untuk melakukan tindakan

Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi

6.    Mengobservasi tanda-tanda vital

Rasional :

untuk mendeteksi secara dini adanya infeksi dan memantau perkembangan kesehatan bayi serta kondisi kesehatannya secara umum

Hasil : nadi : 124 x / menit, suhu : 36,5 ⁰C, pernafasan : 40 x / menit

7.    Menimbang berat badan bayi

Rasional :

Dengan menimbang berat badan dapat menentukan apakah berat badan bayi normal atau tidak dan untuk mengetahui pertumbuhan bayi dan tingkat pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi.

Hasil : BB : 2900 gram

8.    Mengganti popok dan pakaian bayi tiap kali basah

Rasional : Agar mencegah terjadinya infeksi serta membuat bayi tetap merasa nyaman

Hasil      : ibu dan keluarga bersedia melakukannya

9.    Melakukan rawat gabung untuk menyatukan ibu beserta bayinya dalam satu ruangan

Rasional :

Dengan melakukan rawat gabung ibu dapat menyusui bayinya sedini mungkin dan setiap saat, ibu dapat memahami cara merawat bayi, suami dan keluarga dapat dilibatkan secara aktif untuk memberikan dukungan serta menjalin kehangatan emosional ibu dan bayi.

Hasil : terjadi hubungan yang lebih baik antara ibu dan bayi

10.    Ajarkan kepada ibu untuk mengetahui tanda-tanda bahaya bayi baru lahir seperti pernafasan sulit atau lebih dari 60 x /menit, demam, infeksi tali pusat, tidak BAB dalam 3 hari, tidak BAK dalam 24 jam, menggigil serta kejang.

Rasional :

Dengan mengetahui tanda bahaya pada bayi ibu dapat memberikan pertolongan yang segera sesuai kebutuhan dan memperoleh perawat medis lanjutan

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya dan akan ke petugas kesehatan atau bidan jika terdapat tanda bahaya pada bayinya.