PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S” DENGAN POST PARTUM HARI KE-1

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “S” DENGAN POST PARTUM HARI KE-1

DI PUSKESMAS PEMBANTU PATAMPANUA

TANGGAL 16 APRIL 2013

No.Register                 : 80 / 12

Tanggal Pengkajian     : 16 April 2013, pukul 17.00 wita

DATA SUBJEKTIF

a.    Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir

Masa kehamilan          : 38minggu

Tanggal persalinan      : 16 April2013, pukul 15.00 wita

Tempat persalinan       : Puskesmas Pembantu Patampanua- Matakali

Proses persalinan         :

-          Jenis persalinan           : normal

-          Ketuban                      : pecah pukul 14.40 wita

-          Warna jernih               : jernih

Penyulit dan komplikasi : tidak ada

Plasenta                       : lahir lengkap

Tali pusat                     : berpilin

Kelainan                      : tidak ada

Perineum                     : tidak ruptur

Ruptur derajat             : tidak ada

Episiotomy                  : tidak dilakukan

Jumlah perdarahan

Kala I                  : ± 50 cc

Kala II                 : ± 150 cc

Kala III               : ± 250 cc

Kala IV               : ± 75 cc

Lamanya persalinan

Kala I                  : ± 5 jam

Kala II                 : ± 20 menit

Kala III               : ± 10 menit

Kala IV               : ± 2 jam

b.    Keadaan bayi baru lahir

Jenis kelamin anak yang dilahirkan: laki-laki

BBL / PBL                                     : 2900 gram / 48 cm   

Nilai APGAR                                 : 8 / 10

Cacat bawaan                                 : tidak ada

Rawat gabung                                            : ya

c.    Riwayat post partum

a)    Mobilisasi                     

1 jam post partum ibu sudah mulai bergerak miring kiri dan kanan, dan setelah 2 jam post partum ibu sudah bisa duduk sendiri

b)   Pola makan       

·      Kebiasaan makan dan minum

-       Frekuensi  : 3 kali sehari / 7-8 gelas sehari

-       Macam     : nasi, laku pauk, sayur / air putih

-       Jumlah      : 1 porsi dihabiskan / 1 gelas dihabiskan

-       Keluhan    : tidak ada  / tidak ada

·      Setelah persalinan

-       Frekuensi  : 1 kali  / 3 gelas

-       Macam     : nasi, laku pauk, sayur / air putih

-       Jumlah      : satu porsi dihabiskan / 1 gelas dihabiskan

-       Keluhan    : tidak ada  / tidak ada

c)    Pola eliminasi

BAK             : 1x setelah melahirkan

BAB             : belum pernah BAB

d)   Personal hygiene

·      Kebiasaan

-       Mandi                               : 2 kali sehari

-       Keramas                           : 2 kali seminggu

-       Sikat gigi                          : setiap kali mandi dan sebelum tidur

-       Ganti pakaian dalam        : setiap kali setelah mandi dan setiap kali lembab

·      Setelah persalinan

Belum mandi, keramas, sikat gigi, tetapi telah ganti pakaian dalam

e)    Pengalaman menyusui

Ibu belum pernah menyusui bayi sebelumnya

f)    Pengalaman untuk melahirkan

Ibu menganggap proses persalinannya lancar dan ibu merasa kelelahan

g)   Pendapat ibu tentang bayinya

Ibu sangat bahagia bisa melahirkan anaknya dengan selamat tanpa kekurangan sesuatu apapun, ibu berencana untuk merawat bayinya sendiri dan memfokuskan diri untuk merawat diri dan beristirahat

h)   Lokasi ketidaknyamanan

Ibu hanya merasa kelelahan setelah menjalani proses melahirkan

d.   Keadaan psikososial dan spiritual

1.      Kelahiran ini diinginkan

2.      Penerimaan ibu terhadap bayinya :

Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya

3.      Ibu tinggal serumah dengan bayinya

4.      Orang terdekat ibu adalah suami

5.      Tanggapan keluarga terhadap bayinya

Keluarga menyambut bahagia dengan kelahiran bayi dan akan selalu membantu ibu merawat bayinya sehari-hari

6.      Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi

Ibu mengatakan masa nifas adalah masa setelah melahirkan, ibu akan merawat bayinya seperti yang diajarkan oleh bidan dan berdasarkan pengalaman yang lalu

7.      Rencana perawatan bayi

Ibu akan merawat bayi dengan baik dengan tetap menjaga kebersihan bayi dan pemenuhan nutrisi bayi dengan tetap memberikan ASI dan jika terdapat kelainan atau masalah pada bayi maka akan segera menghubungi bidan atau petugas kesehatan di wilayahnya

DATA OBJEKTIF

1.    Keadaan umum                  : baik

2.    Kesadaran                          : composmentis

3.    Keadaan emosional            :  baik

4.    TTV

Tekanan darah        : 110 / 80 mmHg

Nadi                       : 80 x / menit

Suhu                       : 36, 5 ⁰C

Pernafasan              : 20 x / menit

5.    Pemeriksaan fisik

a.       Kepala dan muka

Oedema    : tidak ada

Benjolan   : tidak ada

Rambut     : bersih

b.      Mata

Konjungtiva     : pucat

Sclera                : putih

c.       Mulut dan gigi

Lidah dan gerahan       : bersih, tidak ada kelainan

Gigi                              : tidak ada karies

d.      Kelenjar tyroid

Pembesaran      : tidak ada

e.       Dada

Jantung                         : tidak ada keluhan

Payudara  

-       Pembesaran             : (+)

-       Putting susu            : menonjol      

-       Simetris                   : kiri dan kanan

-       Benjolan                 : (-)

-       Pengeluaran            : kolostrum (+) ASI (+)

-       Rasa nyeri               : (+)

f.       Punggung dan pinggang

Posisi tlang belakang    : tidak ada kelainan

Pinggang                      : tidak ada kelainan

g.      Ektremitas atas

Oedema            : tidak ada

Kelainan sendi  : tidak ada

Kemerahan       : tidak ada

Varises              : tidak ada

h.      Abdomen

Bekas luka operasi        : tidak ada

Kontraksi uterus           :kontraksi lemah dan teraba lembek

Kandung kemih            : kosong

Striae alba                     : ada (+)

Tonus otot                                : tampak kendor

TFU                              : setinggi pusat

i.        Ektremitas bawah

Oedema            : tidak ada

Kelainan sendi  : tidak ada

Kemerahan       : tidak ada

Varises              : tidak ada

Refleks             : (+)

j.        Genetalia

Varises              : tidak ada

Bekas luka        : tidak ada

Pengeluaran      : darah

k.      Anus

Hemoroid         : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb                       : 11 gr / dl (pemeriksaan tanggal 16 April 2013)

ASSESMENT

Diagnosa             : post pastum hari pertama

1.      Post partum hari pertama

DS :

-            Bersalin tanggal 16 April 2013 pukul 15.00 wita

       DO :

-          Pengkajian tanggal 16 April 2013 pukul 17.00 wita

-          TFU setinggi pusat

-          Ada pengeluaran darah (lochea rubra)

Analisa dan Interpretasi Data

Dari keterangan ibu yang mengatakan bersalin tanggal 16 April 2013 pukul 15.00 wita anak pertama dan tanggal pengkajian 16 April 2013 pukul 17.00 wita di dukung dengan TFU setinggi pusat dan adanya pengeluaran darah (lochea rubra) menandakan ibu post partum hari pertama.

PENATALAKSANAAN

Tanggal 16 April 2013, pukul 17.10 wita

Tujuan : kelelahan yang terjadi pada ibu dapat berkurang dan bayi dalam keadaan baik

Kriteria :

-       TTV ibu dan bayi dalam batas normal

Ibu :                                                                                  Bayi :

Tekanan darah       :  110/70-130/90 mmHg                      Pernafasan       : 30-60 x/mnt  

Pernafasan             : 18-24 x/mnt                                       Nadi                : 120-160 x/mnt

Nadi                      : 60-90 x/mnt                                       Suhu                : 36,5-37,5 ^oC

Suhu                      : 36,5-37,5 ^oC

-       Proses involusi uterus baik

-       Bayi diberi ASI dan ASI lancar

1.    Menjelaskan pada ibu bahwa kelelahan yang dialami oleh ibu disebabkan karena tenaga yang dikeluarkan saat mengedan saat proses persalinan.

Rasional : diharapkan dengan penjelasan yang diberikan pada ibu, ibu akan mau diajak kerja sama untuk penanganan lebih lanjut sehingga kelelahan pada ibu dapat segera tertangani.

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2.    Melakukan pemijatan pada ibu

Rasional : pemijatan adalah salah satu usaha yang akan mengurangi rasa lelah pada ibu setelah proses persalinan

Hasil : ibu bersedia di pijat dan rasa lelah sedikit berkurang

3.    Memberitahu keluarga untuk tetap memberi dukungan pada ibu dengan cara membantu ibu merawat bayinya dan membantu ibu dalam menjalankan rumah tangga

Rasional : agar ibu tidak terlalu kelelahan dan dapat fokus untuk istirahat sehingga tidak terjadi komplikasi setelah melahirkan

Hasil : keluarga bersedia melakukannya

4.    Mengobservasi tanda-tanda vital ibu

Rasional : tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk menilai keadaan umum ibu

Hasil :

Tekanan darah        :  110/80 mmHg

 Pernafasan             : 24x/mnt

Nadi                       : 88x/mnt

Suhu                       : 36,5^oC

5.    Menjelaskan pada ibu pentingnya nutrisi makanan sehat terutama sayur-sayuran yang berwarna hijau, protein (daging dan ikan), untuk pemulihan kondisi ibu dan bayi dengan produksi ASI yang dihasilkan maka nurtisi bayi akan terpenuhi.

Rasional      : makanan yang mengandung gizi seimbang terutama buah dan sayur-sayuran sangat baik untuk pemenuhan nutrisi ibu sehingga ASI nya dapat lancar

Hasil : ibu bersedia mengkonsumsinya

6.    Observasi TFU, Kontraksi uterus dan pengeluaran lochea

a.       TFU merupakan salah satu indikator untuk mengetahui bahwa proses involusi berlangsung normal, normalnya mengalami penurunan 1 cm / hari yang teraba keras dan bundar

b.      Dengan mengobservasi kontraksi uterus maka dapat mengetahui apakah uterus berkontraksi dengan baik atau tidak, karena apabila tidak akan menyebabkan perdarahan dan memperlambat proses involusi

c.       Perubahan wana, bau dan banyaknya merupakan indikator untuk menilai terjadi infeksi yang disebabkan oleh involusi uterus yang tidak baik

Hasil :-  TFU : setinggi pusat

-       Kontraksi uterus : kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

-       Lochea rubra

7.    Ajarkan ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur, yaitu mencegah daerah vulva dengan bersih setiap habis BAB dan BAK

Rasional : kebersihan daerah vulva (genetalia) dapat mencegah terjadinya infeksi yang disebabkan oleh kuman-kuman patogen

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran

8.    Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan

Rasional : dengan seringnya menyusui bayinya kan memacu hormon prolaktin yang akan memperlancar produksi ASI

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

9.    Memberikan penyuluhan tentang breast care post partum dengan cara pertama puting susu dan aerola dibersihkan dengan kapas yang diberikan baby oil atau minyak kepala, tempatkan kedua telapak tangan di tengah-tengah payudara, lakukan pemijatan dengan cara membuat putaran sampai kedua tangan pada posisi semula gerakkan sebanyak 20-30 kali, kemudian telapak tangan kiri menopang payudara dan tangan satunya mengurut payudara, lakukan hal yang sama dengan payudara lainnya,dan lakukan pengurutan dengan menggunakan buku-buku jari, tarik puting susu kearah luar, kompres payudara dengan air hangat selama 5 menit, bersihkan dan keringkan.

Rasional : agar ASI dapat lancar

Hasil      : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

10.  Melakukan pemberian obat setelah melahirkan

Rasional : untuk tindakan terapi dan pengobatan

Hasil : pemberian obat

-          Amoxilin 3x1

-          Asam mefenamat 3x1

-          Vitamin A 1x1