A. Definisi dan Klasifikasi
Perdarahan antepartum
merupakan perdarahan yang terjadi pada ibu hamil dengan kehamilan tua.
Abortus
merupakan perdarahan pada kehamilan muda.
HAP (Haemorraghic Ante Partum)
biasanya :
3% dari persalinan
28,3% kematian perinatal
Pedarahan antepartum biasanya
di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 Minggu, walaupun
patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 28 Minggu. Perdarahan
setelah kehamilan 28 Minggu biasanya lebih banyak & lebih berbahaya dari
pada sebelum kehamilan 28 Minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan
berbeda.
Kehamilan <
28 Minggu → Abortus
> 28 Minggu →
Perdarahan antepartum
B.
Patofisiologi
Penyebab
perdarahan antepartum :
1.
Kelainan
Plasenta
a.
Plasenta
Previa
Plasenta previa ialah plasenta yang
letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi
sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.
Pada
keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.
Klasifikasi
Plasenta previa didasarkan atas
terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.
Jenis
plasenta previa:
1) Plasenta
previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta.
2) Plasenta
previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan lahir tertutup plasenta.
3) Plasenta
previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.
4) Plasenta
letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi
belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada
kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada
pembukaan jalan lahir.
Frekuensi
Plasenta
previa terjadi kira-kira 1 diantara 200 persalinan.
Etiologi
Plasenta
previa pada primigravida yang berumur > 35 Th , 10 kali lebih sering
dibandingkan dengan primigravida yang berumur < 25 Th.
Gambaran klinik
§ HAP
tanpa nyeri & perdarahan tanpa alasan
§ Darah
berwarna merah segar
§ Bagian
terbawah janin belum masuk PAP
§ Kelainan
letak janin
Tanda
utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa alasan, maka sesegera mungkin
pasien datang ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pertolongan.
Penentuan letak plasenta previa
o
Penentuan letak plasenta secara langsung
.
Perabaan
fornises / melalui kanalis servikalis, berbahaya karena dapat menimbulkan
perdarahan banyak.
o
Penentuan letak plasenta tidak langsung.
USG
adalah cara yang sangat tepat, karena tidak menimbulkan bahaya radiasi
bagi ibu dan janinnya & tidak
menimbulkan rasa nyeri.
o
Diagnosis
Setiap
perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah
plasenta previa, solusio plasenta dll.
o
Anamnesis
Perdarahan
jalan lahir pada kehamilan setelah 28 Minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa
alasan, terutama pada multigravida. Banyak perdarahan tidak dapat dinilai dari
anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.
o
Pemeriksaan luar
Bagian
terbawah janin biasanya belum masuk PAP, apabila presentasi kepala biasanya
kepala masih terapung diatas PAP & sukar didorong ke dalam PAP.
o
Pemeriksaan inspekulo
Bertujuan
untuk mengetahui apakah perdarahan
berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks & vagina,
seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsio uteri, polipus serviks uteri,
varises vulva & trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri
eksternum harus dicurigai plasenta previa.
Penanganan
o
Prinsip dasar penanganan
Setiap
ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke Rumah Sakit yang
memiliki fasilitas untuk melakukan transfusi darah & operasi.
o
Penanganan pasif
§ Jika
perdarahan diperkirakan tidak membahayakan
§ Janin
masih premature dan masih hidup
§ Umur
kehamilan kurang dari 37 Minggu
§ Tafsiran
berat janin belum sampai 2500 gram
§ Tanda
persalinan belum mulai dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin
dapat hidup di luar kandungan lebih baik.
§ Tidak
boleh dilakukan pemeriksaan dalam (VT)
§ Tangani
anemia
§ Untuk
menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin
& hematokrit secara berkala, dari pada memperkirakan banyaknya darah yang
hilang pervaginam.
Tujuan penanganan pasif : Pada kasus tertentu sangat bermanfaat untuk
mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas. Pada
penanganan pasif ini tidak akan berhasil untuk angka kematian perinatal pada
kasus plasenta previa sentralis.
o
Penanganan aktif
§ Perdarahan
di nilai membahayakan
§ Terjadi
pada kehamilan lebih dari 37 Minggu
§ Tafsiran
berat janin lebih dari 2500 gram tanda persalinan sudah mulai
§ Pemeriksaan
dalam boleh dilakukan di meja operasi.
Terdapat 2 pilihan cara persalinan :
Ø Persalinan
pervaginam
Bertujuan
agar bagian terbawah janin menekan plasenta & bagian plasenta yang berdarah
selama persalinan berlangsung. Sehingga perdarahan berhenti.
Dilakukan
dengan cara :
1. Pemecahan
selaput ketuban karena
-
Bagian terbawah janin menekan plasenta
dan bagian plasenta yang berdarah
-
Bagian plasenta yang berdarah dapat
bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus sehingga pelepasan plasenta dapat
dihindari
2. Pemasangan Cunam Willett dan versi Braxton Hiks
Ø Seksio
sesarea
Prinsip
utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga
walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap
dilakukan.
Prognosis
Pada
plasenta previa dengan penanggulangan yang baik maka kematian ibu rendah sekali,tapi jika
keadaan janin buruk menyebabkan kematian perinatal prematuritas.
b.
Solusio
Plasenta
Solusio
plasenta ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri
sebelum janin lahir.
Solusio
plasenta dibagi dalam 3 macam :
1. Solusio
plasenta totalis : plasenta lepas seluruhnya
2. Solusio
plasenta parsialis : plasenta lepas sebagian
3. Solusio
plasenta ringan / ruptura sinus marginalis : Plasenta lepas pinggirnya
(sedikit).
Penyebab
solusio placenta belum diketahui.
Faktor predisposisi
1. Umur
ibu tua
2. Multiparitas
3. Hipertensi
kronis
4. Pre
eklamsi
5. Trauma
6. Tali
pusat pendek
7. Tekanan
vena cava inferior
8. Defisiensi
asam folik
Manifestasi klinis
:
·
Solusio plasenta ringan
Terjadi
ruptura sinus marginalis / sebagian kecil plasenta yang lepas, perdarahan
sedikit / terjadi bisa pervaginam dan berwarna kehitaman, perut agak sakit atau
tegang, bagian janin masih mudah diraba.
·
Solusio plasenta sedang
Terjadi
pelepasan plasenta lebih dari 1/4 bagian atau kurang dari 2/3 bagian, sakit
perut berlebihan, perdarahan pervaginam, dinding uterus tegang dan nyeri tekan
sehingga janin sukar diraba, ibu syok dan gawat janin, kelainan pembekuan darah
& ginjal.
·
Solusio plasenta berat
Plasenta
lepas lebih dari 2/3 bagian, terjadi tiba-tiba, ibu syok dan janin sudah
meninggal, terjadi perdarahan pervaginam, kelainan pembekuan darah & payah
ginjal.
Gejala solusio plasenta
§ Jika
darah masih sedikit maka tidak selalu terjadi perdarahan pervaginam.
§ Gejala
awal :
-
nyeri abdomen
-
uterus tegang
-
nyeri tekan uterus
§ Darah
berwarna kehitaman
§ Perdarahan
banyak sehingga terjadi syok & janin sudah meninggal
Komplikasi
§ Perharahan sehingga terjadi syok hipovolemik
§ Kelainan
pembekuan darah
§ Oliguria
sampai dengan payah ginjal
§ Gawat
janin sampai menyebabkan kematian janin
Penanganan
- ANC
-
Harus waspada jika ada factor
presdiposisi maka harus ditangani dengan segera
-
Kelainan letak janin
-
Bagian bawah janin belum masuk PAP maka
harus dicurigai terjadi plasenta previa sehingga segera di lakukan pemeriksaan
dengan USG
-
Tangani anemia
-
Pemeriksaan golongan darah ibu &
calon donor
-
ANC & persalinan harus dilaksanakan
di Rumah sakit
- Pertolongan pertama
-
Pada
setiap perdarahan lebih dari normal sebelum persalinan harus dianggap
HAP apapun penyebabnya
-
Harus dibawa ke rumah sakit yang
memiliki sarana operasi dan tranfusi darah
-
Periksa dalam (VT) menyebabkan banyak
perdarahan sehingga tidak boleh dilakukan diluar kamar operasi
-
Tampon vagina tidak berguna karena
berbahaya
-
Pasang infus sebelum syok
-
Penyediaan darah segera
Penanganan
o
Solusio plasenta ringan
·
Pada kehamilan kurang dari 37 Minggu
jika perdarahan berhenti, nyeri abdomen
berkurang, uterus tidak tegang, maka pasien boleh pulang. Tapi jika perdarahan
bertambah lagi & tanda-tanda solusio plasenta berlebihan maka akhiri
kehamilannya.
·
Pada kehamilan lebih dari 37 Minggu
dengan mengakhiri kehamilan.
o
Solusio plasenta sedang dan berat
·
Sediakan /pasang tranfusi darah
·
Memecahkan ketuban dapat dilakukan
persalinan pervaginam lebih 6 jam, setelah solusio plasenta maka harus
dilakukan seksio sesarea.
·
Sediakan/beri infus oksitosin
·
Penanganan komplikasi
Prognosis
Pada solusio plasenta prognosis
tergantung luas plasenta yang lepas, banyaknya perdarahan, cepatnya penanganan
yang ditunjukan oleh ibu.
Untuk
solusio plasenta berat 100% kematian pada janin.
Untuk
solusio plasenta ringan dan sedang tergantung pada luas plasenta yang lepas,
usia kehamilan yang ditunjukan untuk janin.
Kelainan insersi tali pusat
Insersi
tali pusat normal yaitu bagian tengah
Abnormal
:
o
Insersi dipinggir
o
Insersi lapisan amnion/korion
(pembungkus ketuban) yaitu insersi velamentosa
o
Pembuluh-pembuluh darah berjalan melalui
pembukaan serviks uteri pada persalinan saat vasa previa.
HAP
Sesudah
ketuban pecah harus dilakukan test antepartum
Terminasi
kehamilan & dilakukan persalinan selekas mungkin.
c. Insersio Velamentosa
Definisi
Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan plasenta, tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta (Sarwono, Ilmu Kebidanan.2005).
Etiologi
Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda/ gemeli, karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada plasenta akan menjadi rebutan oleh janin, sehingga dengan adanya rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat/ insersi.
Patofisiologi
Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri internum maka disebut vasa previa. Hal ini dapat berbahaya bagi janin karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri.
Tanda dan gejala
Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa juga menyebabkan bayi tersebut meninggal.
Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG.
d.
Ruptura Sinus Marginalis
Defenisi
Ruptura sinus marginalis (solusio
plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah
banyak, sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Atau Sebagian
kecil dari pinggiran ari-ari terlepas (ruptura sinus marginalis).
Gambaran Klinik
Terjadi perdarahan pervaginam,
warnanya akan kehitam-hitamandan sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak
sakit, atau terus menerusadak tegang. Walaupun demikian, bagian-bagian janin
masih mudahteraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus
apakahakan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsungterus.Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan
kemungkinansolusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang
berwarnakehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta
previayang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian,sebaiknya
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
Penanganan
Perdarahan
antepartum yang sedikit, dengan uterus yang tidak tegang, pertama kali
harus ditangani sebagai kasus plasenta previa.Apabila kemudian ternyata
kemungkinan plasenta previa dapatdisingkirkan, barulah ditangani sebagai
solusio plasenta
Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu,
dan perdarahannyakemudian berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, dan uterusnya
tidak menjadi tegang, kiranya penderita dapat dirawat konservatif di
rumahsakit dengan observasi ketat.Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan
gejala solusioplasenta itu bertambah jelas, atau dalam pemantauan
ultrasonografik daerah solusio plasenta bertambah luas, maka pengakhiran
kehamilantidak dapat dihindari lagi. Apabila janin hidup, dilakukan seksio
sesarea; apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan
pemberianinfus oksitosin untuk mempercepat
persalinan
No comments:
Post a Comment